Conferencia impartida en la Facultad de Medicina de Alcalá de Henares el 01 de Marzo de 2012. Por : Dra. Alejandra Menassa de Lucia.
Importancia diagnóstica.
Creo que antes de entrar en la cuestión de cuál es la relevancia, o la importancia del psicoanálisis en el proceso de diagnóstico, tendríamos que hablar de qué es el psicoanálisis y de cómo concibe el diagnóstico.
Yo soy médico, me formé en parte en estas mismas aulas a las que vosotros acudís ahora a formaros y también soy psicoanalista en ejercicio desde hace quince años.
Si alguien se anima a conversar, a mí me gustaría que me dijerais qué entendéis vosotros por psicoanálisis. Sino, seguimos adelante y luego me decís (los alumnos prefieren dejarlo para después y se establece un interesante debate).
Seguro que la palabra psicoanálisis la habéis oído todos. Lacan decía que el psicoanálisis era la ciencia del lenguaje habitada por el sujeto. Y podemos decir que la gran producción del psicoanálisis, es el concepto de inconsciente. Es decir, que suceden cosas en nosotros que escapan al control y a la regulación de nuestra conciencia.
El psicoanálisis es más que una terapia, es una manera de pensar, y nadie ni nada puede detener el nacimiento y la acción de un pensamiento, pero si se le diera una oportunidad como terapia como se le ha dado a otros tratamientos podríamos ver los efectos del psicoanálisis a nivel cotidiano, algo que hoy en día sólo es privilegio de algunas comunidades. El psicoanálisis está en circulación, se ha producido como Ciencia, como avance del Pensamiento, lo mismo que la radiología, por ejemplo, podemos decir que es un derecho que cada sujeto tendrá que conquistar.
La salud se produce, y el psicoanálisis es un camino hacia la salud, la Medicina ganaría mucho incluyendo el psicoanálisis en muchos campos: por ejemplo, en la prevención de las enfermedades psicosomáticas, en su tratamiento, porque el psicoanálisis nos enseña que los seres hablantes que somos estamos más preparados para vivir en la enfermedad que para vivir en la salud, y hemos construido una sociedad donde se recibe más ayuda para permanecer enfermo que para el tratamiento.
Con respecto al diagnóstico. Así como se concibe el proceso de enfermar así se concibe el diagnóstico y así se realiza el tratamiento. Todo padecimiento psíquico, se presenta con un aspecto clínico determinado, que llamamos enfermedad de fachada, es lo que aparente, una estructura que lo sostiene, de la cual sólo tenemos noticia a medida que transcurre el proceso analítico, y un grado de normalidad. Ninguna enfermedad acaba totalmente con la salud del sujeto, la afecta parcialmente. Para eso es extremadamente útil el psicoanálisis, porque detrás de un caso de asma, puede haber una fobia, o una histeria, o una enfermedad psicosomática, la estructura de fachada es un asma, pero la estructura que la sustenta, puede ser cualquiera de las tres que hemos mencionado y por eso que diferenciar entre la enfermedad de fachada, la enfermedad de estructura y la normalidad, sabiendo que estas tres cuestiones están presentes en cada padecimiento de cada sujeto, es necesario y hace a la precisión del tratamiento, tanto al tratamiento médico como al tratamiento psicoanalítico, puesto que en casi todas las enfermedades denominadas psicosomáticas se precisan ambos tratamientos.
La importancia del psicoanálisis en el diagnóstico reside en marcar la diferencia entre la estructura y los efectos de estructura.
En psicoanálisis el diagnóstico es el tratamiento, es decir, no se necesita rotular para tratar. Qué estructura clínica tiene, sólo lo sabré después, por recurrencia. Y esto es así porque el elemento técnico es la interpretación psicoanalítica, interpretación que es el deseo inconsciente y, con la producción del deseo inconsciente, construyo una historia de deseos y ahí podemos saber por qué el sujeto necesitó enfermar para hablar. De esto sólo puede decir una ciencia que dé cuenta del deseo inconsciente.
El tiempo que maneja el psicoanálisis es otro, es el futuro anterior, donde no es el pasado el que determina el presente sino que desde el presente puedo leer qué cosas del pasado fueron las que me llevaron hasta la situación actual, pudiendo transformarlas o modificarlas, es decir, construyo el pasado y un futuro, construyo lo nuevo. No se trata de arreglar el pasado del sujeto sino de transformar aquellas cosas del pasado que van a hacer que su futuro sea otro, que van a cambiar la vida del sujeto. Es decir, no se trata de recuperar una salud perdida, sino de producir un nuevo estado de salud.
Acabamos de publicar un libro, junto con una compañera que se llama Diagnóstico diferencial entre la histeria, la enfermedad orgánica y la enfermedad psicosomática, entonces estoy como muy imbuida en este momento de los aportes que el psicoanálisis puede hacer al diagnóstico, es un instrumento de precisión, de discriminación.
Un ejemplo maravilloso está en uno de los primeros textos de Freud, ustedes saben, y si no les digo, que Freud era neurólogo en una época donde por la falta de pruebas complementarias tan finas como las que tenemos hoy, la clínica era si cabe más determinante. Y él hace un estudio muy minucioso para diferenciar, hacer un diagnóstico diferencial entre las parálisis orgánicas y las parálisis histéricas. En 1893 Freud publica este Estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas, donde concluye que en la parálisis histérica no existe lesión orgánica, ya que no cumple nunca la distribución, la intensidad o la localización compatible con una lesión orgánica del sistema nervioso.
Hay que tener en cuenta que las teorías que se manejaban en esa época sobre las causas de la histeria (y no estamos tan lejos actualmente de esta concepción, porque hace poco se presentaba en el País un trabajo con RMN que pretendía hallar alteraciones en el cerebro de las pacientes histéricas), todos los trabajos de Charcot y sus discípulos, postulaban que los síntomas histéricos se debían a una lesión orgánica de carácter dinámico o funcional. Es decir, una lesión, por ejemplo un edema, que no producía ninguna modificación perdurable en los tejidos y que, por tanto, no se apreciaba en una autopsia. Seguían insistiendo en la existencia de una lesión orgánica, algo incompatible con los hallazgos clínicos, como nos muestra Freud.
Él observa que ciertas formas de parálisis cerebral no se dan nunca en la histeria, por ejemplo, la parálisis del facial inferior (una de las manifestaciones más frecuentes de una afección orgánica del cerebro) o la afectación del quiasma del nervio óptico (con la consiguiente hemianopsia: ceguera que implica la mitad del campo visual).
La histeria toma los órganos en el sentido vulgar, popular, del nombre que llevan: la pierna es la pierna hasta la inserción de la cadera, y el brazo es la extremidad superior, hasta el hombro, por lo tanto no hay razón para unir a la parálisis del brazo la parálisis del rostro (como sucede en las parálisis orgánicas).
Lo que viene a plantear aquí es que, en la histeria, lo que está en juego es la concepción vulgar, popular, de los órganos y del cuerpo en general. Esta concepción no se funda en un conocimiento profundo de la anatomía del sistema nervioso, sino en nuestras percepciones táctiles y, sobre todo, visuales, es decir una anatomía imaginaria, un cuerpo imaginario, en relación a la imagen corporal.
Por otra parte, tomando en consideración las peculiaridades de las parálisis histéricas señala una serie de características de los síntomas histéricos:
1. En la histeria los síntomas son similares a los síntomas de la parálisis orgánica pero aparecen fragmentados. Por ejemplo, una lesión cerebral del hemisferio derecho que afecte a la zona motora de la corteza cerebral dará lugar a una hemiplejia izquierda (parálisis de los miembros superior e inferior izquierdos) y a una parálisis del nervio facial inferior izquierdo (que provoca una desviación de la comisura bucal hacia la derecha).
Por el contrario la parálisis histérica presentaría solamente una parálisis de los miembros (hemiplejia) sin afectación del nervio facial, e incluso se podría presentar, y de hecho frecuentemente sucede así, como una parálisis aislada del brazo o de la pierna, en forma de monoplejia (afectación aislada de un miembro superior o de un miembro inferior).
Este mismo poder de disociación se manifiesta en las parálisis aisladas de un segmento de miembro (por ejemplo la mano), con integridad completa de todas las partes restantes del mismo (el resto del brazo), o también en la abolición completa de una función, con integridad de otra función ejecutada por los mismos órganos.
2. El grado de afectación en la parálisis histérica es el mismo para todo el miembro afectado, es decir, en una parálisis de un brazo la intensidad de la parálisis es igual en el hombro que en la mano, cosa que no sucede en una parálisis orgánica, donde la afectación distal (la más cercana a la mano) siempre es mayor que la proximal (la más cercana al hombro).
3. En la parálisis orgánica la alteración de la motilidad suele ir acompañada de una hipoestesia (menor sensibilidad) o anestesia del miembro afecto. En la parálisis histérica, sin embargo, la estimulación de la zona afectada produce una sensación entre placentera y dolorosa ya que se trata de una zona libidinizada (zona histerógena), dado que en la histeria es característico el desplazamiento de la fuente erógena.
4. La parálisis histérica presenta, además, otro carácter, que es como la rúbrica de la neurosis: es una enfermedad de manifestaciones excesivas, que entraña una tendencia a producir sus síntomas con la mayor intensidad posible.
5. La parálisis histérica es de una limitación exacta (está muy claro el límite entre la zona del miembro afectada y la no afectada por la parálisis), mientras que la limitación de la lesión orgánica suele ser más difusa, menos nítida. Con la hemianestesia (la mitad del cuerpo no responde a los estímulos táctiles o dolorosos) sucede lo mismo, mientras que la anestesia histérica está exactamente limitada a un hemicuerpo, la hemianestesia orgánica sobrepasa la línea media, debido a la distribución de las fibras nerviosas, en la que parte de las fibras izquierdas pasan al lado derecho del cuerpo y parte de las fibras derechas pasan al lado izquierdo.
La alteración histérica sería, en una parálisis braquial por ejemplo, la abolición de la accesibilidad asociativa de la concepción del brazo. El brazo se comporta como si no existiese para el juego de las asociaciones. Es similar al súbdito entusiasta que juró no volver a lavarse la mano que su rey se había dignado estrechar. La relación de su mano con la idea del rey parece tan importante a la vista psíquica del individuo, que él mismo rehúsa hacerla entrar en otras relaciones. El valor afectivo que atribuimos a la primera asociación de un objeto nos impide hacerlo entrar en una nueva asociación con otros, y de este modo hace inaccesible a la asociación la idea de tal objeto.
Desde el punto de vista médico, en el síntoma histérico, no hay lesión orgánica establecida, el síntoma es funcional, es posible la recuperación ad integrum (sin secuelas). Por ejemplo, en un infarto cerebral en el que se produzca una parálisis de una pierna, la lesión, una vez establecida, es irreversible, hay daño orgánico, mientras que en la parálisis histérica la lesión es funcional, no hay daño orgánico cerebral y, por tanto, con tratamiento psicoanalítico el paciente puede recuperar totalmente la función de ese miembro afecto.
El paciente histérico en el ejemplo que venimos trabajando, tiene reprimida la palabra brazo, no habla del órgano, hace síntoma (la parálisis braquial), a diferencia del paciente hipocondríaco, en el que el relato es sobre el órgano, incluye el órgano. Por eso el relato del paciente hipocondríaco es más parecido al del enfermo orgánico, que también incluye el órgano. En estos últimos, el paciente hipocondríaco y el paciente orgánico, no está reprimida la palabra, el nombre del órgano como lo está en la histeria.
Hubo una época (de la que algunos médicos no están lejos hoy en día) en la Historia de la Medicina donde si el paciente no podía ser diagnosticado, si no estaba descrita su enfermedad, no era considerado enfermo. De hecho, después de que ya está catalogada la histeria, de que ya se conoce que existen los trastornos somatoformes o disociativos, como se les llama en psiquiatría, igual a las histéricas se las sigue llamando simuladoras, fingidoras, etc. Como si la ausencia de lesión orgánica descartara padecer una enfermedad.
Para tratar en Medicina es preciso tener un diagnóstico previo, de lo que se trata es del diagnóstico, en ambas el objeto del deseo del médico y del paciente es el diagnóstico de la enfermedad, que por el hecho de que cualquier representación calma la angustia, tranquilizaba tanto al médico como al paciente. Así, el diagnóstico, transforma un estado indefinido en una afirmación. En medicina, teoría, método y técnica se suceden, por eso que el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento son tres momentos diferentes, que pueden variar dependiendo del tipo de enfermedad.
En psicoanálisis ya no se trata de diagnosticar en tanto el anudamiento de teoría, método y técnica, permite que diagnóstico y tratamiento sean una misma cosa, por eso decimos que el diagnóstico en psicoanálisis es a posteriori, en tanto tratar es diagnosticar. Algunos autores llegan a decir que la enfermedad se termina de constituir en el análisis, pero en realidad lo que se termina de constituir es el sujeto para el cual dejarán de ser necesarios los síntomas, pues si la metáfora paterna funciona en él, si hay padre simbólico, no necesitará por ejemplo que la fobia, ocupe ese lugar.
Hay un sujeto que sólo se constituye en una experiencia analítica. Hay un sujeto del deseo inconsciente que sólo acontece cuando el sujeto habla sin saber, cuando acepta que hay un saber que no radica en un conocimiento sino en el hecho de ser un sujeto hablante, un sujeto deseante, es decir, cuando se encomienda a la deriva del lenguaje.
Cuadro: El Nacimiento del Nuevo Hombre de Dalí.
