PONENCIA PRESENTADA EN EL SEXTO CONGRESO DE MEDICINA AMBIENTAL ORGANIZADO POR LA FUNDACIÓN ALBORADA Y LA FUNDACIÓN VIVO SANO
RECONOCIMIENTO SOCIAL
La historia del síndrome de sensibilidad química múltiple, desde mediados de los 50, ha sido también la historia de la reivindicación de un reconocimiento como entidad nosológica. Como con la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica, que también hicieron su camino para poder ser reconocidas como enfermedades, y por tanto ser dotadas de medios de diagnóstico y tratamiento. Con la sensibilidad química múltiple, también se está haciendo ese recorrido. Aún no está reconocida en España, pero podemos pensar que lo estará, como lo está en otros países como Alemania, donde ya es enfermedad común, en Italia está en trámite y en Estados Unidos, Canadá, Noruega, Suecia y Dinamarca, se están realizando acciones preventivas, trabajos de investigación, facilitando tratamientos a los afectados, creando infraestructuras adecuadas y recogiendo sentencias judiciales favorables. Reconocer la Sensibilidad química múltiple como una enfermedad, es necesario, porque estos pacientes demandan ser atendidos, y precisan ser atendidos. No es posible desoir indefinidamente su padecer y conculcar su derecho a la salud.
Para diagnosticar como SQM los trastornos del enfermo se deben cumplir estos 6 criterios:
1 1) Una enfermedad crónica.
2) Con manifestaciones que se repiten de forma reproducible.
3 3) Que responde a concentraciones bajas de la sustancia implicada.
4 4) Que reacciona a muchos compuestos químicos no relacionados entre sí.
5 5) Que mejora al eliminar los incitadores.
6 6)Que afecta a muchos órganos y sistemas del organismo.
El Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple se manifiesta con una amplia variedad de síntomas: fatiga, problemas en las vías aéreas respiratorias, dolores musculares, trastornos en la concentración y en los sistemas digestivo, cardiovascular o neurológico. Síntomas que pueden ser invalidantes, producir un aislamiento social e incluso llevar a la muerte por muy diversas enfermedades. Todo eso acompañado generalmente de la incomprensión de su entorno y de sus médicos.
El título de esta ponencia es el papel de lo psíquico en la SQM. Primero tendremos que despejar a qué nos referimos cuando decimos psíquico.
Lo psíquico no es lo imaginario. Los síntomas de estos pacientes no son un invento, como no lo son los de ningún paciente. Una de los logros de Freud en su época fue que se reconociera la histeria como una enfermedad. A pesar de sus esfuerzos, cuesta aún hoy en día a una parte importante de la población médica no confundir la histeria con la simulación, a los pacientes que padecen lo que hoy más modernamente se llama trastorno somatoforme: parálisis histérica, ceguera histérica, etc., se les trata como mentirosos, fingidores, engañadores, farsantes. Y no lo son. Están enfermos y requieren un tratamiento. También los pacientes con Sensibilidad Química múltiple lo requieren.
Hasta qué punto el no reconocimiento de una patología es algo más de un orden económico que científico. Del reconocimiento de una enfermedad, deviene un gasto, que a veces parece quererse evitar, pero lo más costoso para una sociedad es perder ciudadanos útiles.
LA IMPORTANCIA DE LO PSÍQUICO
Que haya aquí entre ustedes hoy una médico psicoanalista, que yo haya sido invitada a participar, indica de alguna manera, que hay un intento de inclusión de lo psíquico en el afán de comprender los mecanismos de producción y de tratar esta entidad, cuya fisiopatología es aún desconocida. Se conocen las sustancias con las que se asocia, se puede determinar en cada caso particular cuáles son las sustancias implicadas, pero no se sabe porqué, y cuando algo no se sabe en Medicina, proliferan las hipótesis, unos sujetos responden de manera tan particular a una sustancia que para otros no es en absoluto nociva, y porque lo hacen a dosis no consideradas tóxicas.
Desde mi formación como médico internista y psicoanalista, debo decir que la discusión de si ésta de la que tratamos hoy es una enfermedad orgánica o psíquica, discusión que circula en el ambiente médico, es del todo estéril. No hay nada que suceda en el sujeto sin la participación de su psiquismo, tampoco enfermedades como por ejemplo la hipertensión arterial o el asma, consideradas enfermedades orgánicas acontecen en cualquier situación psíquica, en cualquier situación de la vida del sujeto, sino sólo en una determinada situación.
El enfermo psíquico sufre una doble discriminación, por la Medicina, porque lo trata las más de las veces de simulador, y por sí mismo, ya que él aspira a ser algo más reconocido socialmente, es decir, a ser un enfermo orgánico. La categoría de enfermo psíquico queda así denostada por la sociedad, por la Medicina y por los propios pacientes, es como algo menor, menos serio, menos grave, y se llega a frases como: “Si te pasa eso es porque tú quieres” o peor aún: “Eso te lo provocas tú”. Nada de esto es cierto, ni el enfermo está enfermo porque quiere, ni se ha provocado él la enfermedad deliberadamente. Una neurosis obsesiva, que requiere constantes rituales y ocupa todo el pensamiento y la energía del enfermo en la enfermedad, incapacitándolo para la vida, o una fobia, que requiere aislamiento, encierro, evitación e impide al paciente salir de su casa, tienen muchas veces tanto o más impacto en pérdida de calidad de vida como un infarto de miocardio o una artritis reumatoide, consideradas enfermedades orgánicas.
Otro capítulo aparte es que, dado que la SQM es una enfermedad cuya sintomatología puede resultar invalidante, impidiendo la realización del trabajo habitual, entra en juego la sospecha de una neurosis de renta o simulación. Los pacientes con neurosis de renta o simuladores, son aquellos a los que se les supone fingir una enfermedad para conseguir un subsidio, pensión o ayuda del Estado, su empresa, o sus familiares. Pero lo llaman neurosis de renta, es decir, aceptan y niegan a la vez que estos pacientes tengan una enfermedad al ponerle el apelativo de neurosis ¿es poca enfermedad no haber generado la capacidad y la fortaleza psíquica necesaria para sobrevivir por uno mismo en este mundo y desarrollar plenamente la propia capacidad de trabajo, de tal manera que se prolongue hasta la edad adulta la dependencia infantil? Quiero decir que neuróticos de renta o enfermos de cualquier otra cosa, siguen estando enfermos, y siguen requiriendo atención.
Los enfermos con SQM, tampoco padecen una neurosis de renta, no son simuladores.
Hemos tratado algunos casos, no muchos, de esta enfermedad en el Departamento de Medicina Psicosomática que dirijo, o mejor dicho, hemos acompañado al tratamiento médico que estos pacientes realizaban ya que no se trata de reducir la enfermedad a una entidad exclusivamente psíquica, y no ocuparse para nada de lo orgánico, ni tampoco se trata de ocuparse únicamente de lo orgánico, olvidando que somos sujetos psíquicos. Se trata de sumar disciplinas, que es el nódulo de la Medicina Integrativa, para dar una atención lo más exhaustiva y exitosa posible al paciente.
La ciencia avanza por preguntas, preguntas que no son formuladas para cerrarlas con respuestas, sino que son aperturas a la investigación. No pretendo, por tanto, concluir nada hoy, sino abrir caminos para el conocimiento y posible tratamiento de una afección aún muy desconocida.
INTENTO DE APROXIMACIÓN
Digamos que esta ponencia se organiza en torno a la pregunta ¿porqué algunos pacientes se enferman y otros no frente a la misma sustancia? Para responder a esta pregunta, se barajan diversas hipótesis, se puede hablar de una intolerancia a las sustancias o de una hipersensibilidad a las mismas. En esta hipersensibilidad se implican factores como una disfunción del sistema inmune, o algunos déficits enzimáticos, entre otros. Nos centraremos hoy en la implicación del sistema inmune en esta entidad nosológica.
Sabemos que la enfermedad se organiza en dos fases. "Empieza con una exposición que puede ser a un tóxico o a una mezcla; puede ser a una dosis alta o varias dosis menores, incluso en días distintos. Las sustancias son variadas: contaminantes del aire interior de los edificios, vertidos de sustancias químicas, disolventes, plaguicidas... Posteriormente a la exposición, se produce un proceso de pérdida de la tolerancia inducida por un tóxico (PTIT) afecta a muy pocos de los individuos expuestos y causa pérdida de la tolerancia previa a diferentes productos químicos; en términos no del todo exactos, según el Dr. Arturo Ortega, diremos que “sobre-reaccionan” o se vuelven “alérgicos” a estas sustancias. Los compuestos a los que se vuelven hipersensibles pueden ser de uso cotidiano (perfumes, lacas, pintura al óleo, detergentes, etc.), o poco comunes. En la segunda fase, de provocación, la exposición a algún producto químico provocador desencadenará las manifestaciones que son la enfermedad advertida por los enfermos y por los médicos".
El mecanismo es muy similar al de la alergia, con una primera exposición al alérgeno (una o varias) y una posterior exposición que desencadena el cuadro, mediado siempre por el sistema inmune, esta manera de reaccionar implica la capacidad de memoria característica del sistema inmune, o al de algunas intolerancias alimentarias no alérgicas, donde está implicado un déficit enzimático, por ejemplo, la intolerancia a la lactosa, que también requiere varias exposiciones para el desarrollo del síntoma.
Para trabajar el papel de lo psíquico, hoy vamos a centrarnos en la hipótesis de la implicación del sistema inmune.
Hay algunos autores que han trabajado el sistema inmune como el sustrato en el cuerpo de lo psíquico. La psiconeuroinmunología, que se empieza a desarrollar ampliamente a partir de la década de los 80, se ocupa de las marcadísimas interacciones que existen entre lo psíquico y el sistema inmune.
Durante la segunda Guerra Mundial, se observó que los soldados de los ejércitos vencidos, se enfermaban con mucha mayor frecuencia de una diarrea infecciosa que los vencedores, y se relacionó esto con la depresión psíquica que padecían secundariamente a la derrota, y que producía una despotenciación de su sistema inmune. Podemos decir que la depresión psíquica, tiene también una faz somática, una inmunodepresión. Como vemos, los procesos vitales afectan al sujeto a nivel somático y a nivel psíquico de manera paralela.
La producción del sistema inmune de un humano, tiene muchas similitudes con la producción de su propio psiquismo. En la producción de un sujeto psíquico interviene el mecanismo de identificación. Sólo tomando a otro humano como modelo cada uno puede alcanzar su humanidad. La operación por la cual se constituye la semejanza, por la cual el sujeto concluye: “soy de la especie humana”, es lo que denominamos alienación. En esta operación, a la vez que el sujeto se acepta como integrante de la especie humana, también adquiere una identidad: “soy humano”, no soy un balde, ni una pared, soy un humano. Es decir: desde lo semejante, desde el otro, se constituye lo propio: “sólo soy un humano entre humanos” y también lo semejante.
Después de esta operación de alienación, de identificación con el otro, una vez constituido lo semejante, el sujeto se tiene que diferenciar del otro: “soy un humano como el otro, pero no soy el otro”, es lo que llamamos operación de separación, reconocimiento de lo diferente. Podemos concluir que sólo desde el establecimiento de la diferencia hay verdaderamente semejante.
Lo que sucede en el alérgico y en otras intolerancias, también postulamos que podría estar implicado en la SQM, es que hay una respuesta exagerada a algo que no es nocivo: frente a un grano de polen, despliega el sujeto gran parte de su ejército inmune, como si de un enemigo poderoso se tratase. La respuesta inflamatoria que se observa en los bronquios de los pacientes con asma, no es otra cosa que el resultado de esta respuesta inmune. Podríamos decir que los asmáticos no son hiperreactivos sólo a nivel bronquial, sino también a nivel inmunitario, y observamos que también lo son en sus relaciones sociales. La relación de objeto, la relación con los otros semejantes, en el alérgico está marcada por esta característica, mostrándose en ocasiones una intolerancia a lo diferente, desconfianza, como si todo lo ajeno, lo exterior, el otro, se le presentase como un enemigo que amenaza la propia integridad. La intolerancia siempre tiene que ver con la no aceptación de las diferencias.
En el sistema inmune, primero se reconoce lo propio, proceso que tiene lugar en el timo y en médula ósea y posteriormente se reconoce lo extraño, lo exterior, lo diferente al sujeto: el sistema inmune se va poniendo en contacto con los gérmenes y otras sustancias y se va desarrollando una memoria inmunológica.
Desde el psicoanálisis podemos pensar al sujeto afectado por algo exterior a él, pero que no es tanto el alergeno, o el tóxico, sino la palabra que lo nombra, es el lenguaje lo que afecta al sujeto. Somos seres hablantes, habitantes del lenguaje, y el lenguaje nos afecta, las frases. El Dr. Mackensi, en 1886 relata un caso clínico de una paciente que tenía crisis asmáticas desencadenadas por el perfume de las rosas, él le presentaba una rosa de papel y esto era suficiente para provocar la crisis. Es el significante rosa, y no el objeto rosa el que causaba el cuadro. O el caso de una joven con alergia al polvo, que tuvo un episodio de asma durante su viaje de fin de curso, en el que los carteles anunciaban: nieve en polvo, y que cedió entre risas convictas, cuando su psicoanalista le interpretó que polvo ella debía intuir en las incursiones nocturnas a las habitaciones.
También es muy ilustrativo el caso de una paciente que comenzó a presentar sensación de "falta de aire", disnea, desde que había intentado volver con su novio, del que ella decidió separarse unos meses antes, y éste la había rechazado, situación que la paciente calificaba de “desaire”.
Trousseau (1801-1867), eminente médico clínico y teórico de la Medicina, era asmático y analizó sobre él mismo el papel que jugaba el alergeno (que llegó a identificar como polvo de avena) en el desarrollo de sus crisis de asma, con respecto a una de ellas escribe: “Pero, seguramente también, este polvo no ha sido suficiente por sí solo para causarme un accidente tan violento, ha hecho falta, pues, que esta causa me haya sorprendido en condiciones particulares. Bajo la influencia de la emoción moral mi sistema nervioso estaba excitado”.
Esta posición psíquica, de suponer enemigo al semejante, es muy característica de una posición fóbica. En relación a este señalamiento, se han realizado estudios médicos donde se observa que las personas que sufren agorafobia y trastornos de pánico registran mayor riesgo de padecer alergias.
En un estudio realizado en el Hospital del Mar de Barcelona, por el Dr. Bulbena, que comparó un grupo de personas que sufría trastornos de ansiedad (agorafobia, trastornos de pánico) con un grupo de pacientes sin ninguna enfermedad psiquiátrica, se pudo observar que los primeros presentaban con una mayor frecuencia las enfermedades somáticas mencionadas, 6,1 veces más alergias.
Los otros, nuestras relaciones, también forman parte del ambiente en el que vivimos, son nuestra mayor fuente de Goce y nuestra mayor fuente de displacer, se habla en muchas ocasiones de relaciones tóxicas. La Medicina Medio Ambiental, además de ocuparse de que estemos expuestos lo menos posible a sustancias nocivas, también debe tener en cuenta que vivimos entre otros humanos, y que a veces reaccionamos frente a ellos como las viejas reacciones antígeno-anticuerpo, con intolerancia. Postulamos, por tanto, que a la sustancia, como decía Trousseau, se le debe añadir además un determinado estado psíquico, una posición psíquica determinada. Cuando me afecta el exterior de manera tan particular, quizás es porque el exterior impacta en un proceso íntimo, psíquico. Por eso es importante tener en cuenta los factores psíquicos.
Estas operaciones que hemos señalado, constitutivas del sujeto: la alienación y la separación, podríamos decir que se reactualizan en psicoanálisis. Cuando estos pacientes realizan un tratamiento psicoanalítico, hemos observado que a medida que el sujeto realiza las operaciones de aceptar la semejanza con el otro, y también diferenciarse del otro, sin que estas diferencias sean motivo de intolerancia, se torna diferente también la tolerancia de su sistema inmune a sustancias inocuas o a concentraciones bajas de sustancias tóxicas.
Dra. Alejandra Menassa de Lucia.
